AIOLA - Accademia Internazionale Odontostomatologia Laser Assistita

ISCRIZIONI

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Codice fiscale *		Partita IVA *
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DATI DELLO STUDIO

Ragione sociale	Codice fiscale
Indirizzo	Partita IVA
Città	Lo Studio possiede N°	laser
CAP	di cui	(numero e tipo)
Provincia	di cui	(numero e tipo)
Telefono	di cui	(numero e tipo)
Fax	di cui	(numero e tipo)
E-mail	di cui	(numero e tipo)

ISCRIZIONE

chiede di *
in qualità di *
pagando con *		la quota di iscrizione presso:

A.I.O.LA. C/O CARIPARMA - Filiale 317 di Largo Belotti -Bergamo
ABI: 06230 - C.A.B.; 11110 - C/C: 000046483938 CIN: F
IBAN: IT53F0623011110000046483938
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Dati personali

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Dichiaro di aver preso visione dello Statuto ed accetto incondizionatamente di iscrivermi all'A.I.O.LA., e mi attiverò nei limiti del possibile a produrre documentazione clinica e/o scientifica.

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